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    广东深圳专业医疗设备工业产品设计姚志彬:医疗改革亟需“顶层设计”
    -姚志彬:医疗改革亟需“顶层设计”
    2019/03/05
    姚志彬 第十、十一届全国政协常委,九三学社中央常委、广东省主委,广东省政协副主席,广东省卫生厅厅长,中山大学教授、博导。
      《同舟共进》:2009年新一轮医改拉开帷幕,至今已达3年。
    启动新一轮医改前,对前一轮改革的评估是否充分?盘点这3年的工作,取得的最突出成绩是什么?当前最难啃的“骨头”又是什么?
      姚志彬:任何工作进行一段时间后,都需要有一个阶段性的回顾。
    充分评估前一轮医改所取得的成绩和问题,是深入开展下一轮医改的前提。
    这几年来,我们的医改工作应该说广东深圳专业医用器材外观工业产品设计医疗取得了不小的成就,这是全社会有目共睹的。
    首先表现在全民医疗保障制度的建设,如广东省的医保覆盖面已达90%以上,基本上可以说是“全民医?!绷?。
    对卫生事业来讲,这是中国几千年历史上第一次实现全体人民医疗保障,也是新中国成立以来取得的最大成绩之一。
    其次是加强基层医疗卫生机构建设,理顺体制和机制,使基层医疗卫生机构的运行机制和服务能力得到了很大提升。
    从新中国成立到改革开放初期,基层医疗这一块一直还很不完善。
    这三年我们做了大量基础性的工作,对所取得的成绩应给予充分的肯定。
    第三是基本药物制度开始实施了,从无到有,并已取得初步成效。

      当然,充分肯定成绩的同时,也要看到医改存在的问题。
    整体而言,医疗制度主要由保障制度和医疗制度这两大制度构成,保障制度改革的同时,我们的医疗机构改革却没有跟上来。
    其中,最难啃的“骨头”又属公立医院的改革。

      《同舟共进》:公立医院改革被很多专家学者认为是医改的核心、“重中之重”,它的突破点在什么地方?是否这方面的改革若不见成效,其他的医改措施也难以跟上?
      姚志彬:其实医改的核心一是公立医院的改革,二是保障制度的改革,其他的制度是附属在这两个制度之上的。
    这里一方面涉及怎么提供医疗服务的问广东深圳专业兴鑫医用产品设计公司医疗+无线=?题,另一方面是怎么支付的问题,讲公立医院改革是“重中之重”是不为过的。
    公立医院改革难就难在,到目前为止我们还没有一个明确的思路,缺乏“顶层设计”。
    说到底,就是在这些问题上还没想明白,或是想明白了,但不敢去做。
    现在我们的公立医院改革是让各地搞试点,大家都知道这是一块难啃的“硬骨头”,于是让各个省去试点,各个省让各个市去试点,各个市的积极性也不会太大,又让各个县去试点,结果是修修补补。
    可以说,如果这项改革没有大层面上的突破,很难有大的进展。
    所以到目前为止,公立医院的改革只能说是广东深圳专业医疗仪器设备工业产品设计医疗安全监控系统在医院医疗质量和医疗安全管理应用中的探讨在一些枝节的问题上做文章,或者说只停留于管理层面的改革,而非制度层面的改革。

      现在最大的问题是公立医院太强大了。
    医疗服务有其特殊的两重性,即公益属性和市场属性,现在我们强调公益性的同时,常常忽略了市场需求。
    但医疗市场又非常特殊,它是一个“无上限的需求”,不像其他消费。
    比如消费者买了一台好的电视机,能够满足看电视的需要,如果有更新、更好的款式生产出来,有钱的可以更新换代,而没钱的则可暂时不换。
    看病就医则不同,患者得了病,特别是患上一些重病或疑难病症,都希望用最新、最好的技术,而新技术、新药品必然价格昂贵。
    另一方面,医疗技术是有局限的,医学技术的发展总是跟不上人们期望值的发展,新的技术越是层出不穷,人们的期望就会越高,由此导致的心理落差就会更大,这也是导致医疗费用增加和医患关系紧张的一个重要原因。

      公立医院改革不能同步推进,不光是其他医改措施难以跟上的问题,而是我们现有医改所取得的成果也会被抵消掉的问题。
    比如医疗保障这块做上来了,但公立医院的改革不到位,医疗费用不能降下来,反而继续上涨,医疗服务又跟不上去的话,诸多问题还是得不到解决。
    这个链条是一环扣一环,相辅相成的。

      《同舟共进》:此前出台的改革意见中,提出鼓励社会多元化办医的格局,鼓励社会资本进入医疗领域。
    过去的医改也引入了一些市场机制,但似乎市场化成效不大,民营医院不仅数量少,而且与公立医院不在一个层次,这个问题如何解决?
      姚志彬:其实这几年我们一直在讲这个问题,但只是停留在文件上,难以落实。
    社会资本这么多年一直想进来,但一直进不来,或者不敢进来,这种情况跟其他国有经济领域有些类似,但对于医疗领域来讲更为复杂。
    为什么?因为它是高技术、高风险的行业。
    好的医生依附在公有体制中,他们还是觉得很安全的。
    在公立医院无比强大的前提下,私营医疗、社会医疗机构很难发展起来,即使放开市场,民营还是做不大。
    也就是说公立医院改革不到位,必然影响民营医院的发展。
    我们需要有这样一个思路,就是将现有的公立医院优质的或比较优质的医疗资源,拿出一部分来让其社会化,让社会的医疗资源和公立医院的医疗资源形成良好的互动和市场竞争关系。
    没有这样的竞争,医疗服务的市场需求就不能充分体现。
    比如在实际操作中,卫生部可以把所属的好的医疗资源拿出一部分(1/4~1/5),进行社会化改革,由卫生部带头实施,然后各个省市也会跟上来做相似的工作。
    在公益和市场两者之间找到一个平衡点,这非常重要。

      现在我们一提公立医院改革,大家都在讲“管办分开”,其实这是个“伪命题”。
    “管办分开”就是把医院的“办”从卫生部门拿走,“管”还是由卫生部门来管。
    但如今实广东深圳专业医用产品器材外观工业产品设计医疗信息化发展前景:智慧医疗广东深圳专业医用电子产品外形工业产品设计精准医疗大变局际上没有哪个卫生行政机构在自己办医院,我们的医院有部队办的、大学办的,有政府办的,卫生部门只是代表政府在实施管理。
    如今一讲公立医院改革,就说要成立“某某医疗集团”,让医疗国资委来管医院,这是一种错误的做法,这条道路是一条错误的道路,只不过又多出一个“婆婆”。
    现在医院的人事是组织部门在管,财务是财政部门在管,卫生行政部门管行业,既管不了人,又管不了钱,出了问题,责任却落在卫生部门。
    说到底,是管理体制没有理顺,其实还是涉及到制度设计的问题——因为制度没设计好,到头来大家都在管,但又都管不到位。
    类似情况在很多行业都存在。

      总之,应加强卫生行业部门的行业管理,防止公立医院不断做大——现在公立医院还在不断地做大,有的地市还要建3000张甚至5000张床位的市级医院。
    在这方面其实海内外有很多好的经验,像新加坡、台湾从原来上世纪80年代公立医院的比例占80%~90%,发展到今天80%是社会医院,而且管得很好,它们的经验和教训都值得我们学习和借鉴。
      《同舟共进》:北京市宣布,从2012年1月1日起,市属公务员、事业单位等约22万人取消公费医疗,并入职工医保。
    一直以来指向利益群体的改革动力不足,由此引起的医疗资源分配不公问题也被诟病,这样做是否意味着在实现医疗公平方面迈出一大步?
      姚志彬:取消公费医疗,消弭城乡差别,实行公费医疗、职工医保、城乡居民医?!叭:弦弧?,是一个很好的趋势。
    这不光是管理上的需要,也是对医疗保障制度的完善、对公益兼顾的必要手段,更是社会公平的体现。
    现在的情况是,我们医疗保障这一块归人事和社会保障局管,行政管理又是分割开来的。
    本来管理公立医院或私立医院一个很好的手段就是医保,它可以起到经济杠杆的指导作用,但我们这一块是缺失的。
    台湾在卫生署下面设有医保局,今年给你医院多少钱,你应该看多少病,有一个明确的整体规划,香港也如此。
    美国的医保和社保完全市场化,它可以站在被保障人的角度去跟公立医院博弈,利用的是第三方监督,发挥杠杆作用。
    而我们这个权力在社广东深圳专业医用电子产品外壳工业产品设计医疗药品零售终端产品设计研究保部门,社保部门又不直接管理医院,现在变成医院院长要去跟社保局长拉关系,卫生局长他不怕,他怕社保局长。
    另外,如医疗费用超支的问题,也需要有人监督,但我们现在的医保很难做到这一点。
    要理顺这一关系,就应该施行“大卫生管理”,医?;毓榈轿郎棵?,使其具有经济手段来整体规划,并有效管理医院。

      《同舟共进》:目前国际的医疗趋势是,从以疾病治疗为主的医疗模式,转向以预防和健康管理为主的医疗模式,着重改善人们对健康的意识,我们下一步医疗改革,会否朝这方面发展?
      姚志彬:医疗卫生工作的方针是以预防为主,这点我们从1949年建国后就已提出,问题在于实际操作中没落实好。
    我们现在还是停留在陈旧的“防汛排涝”意识,洪水来了,便派许多人去江堤上堵,而没有考虑应从上游植树造林开始解决问题。
    举个简单的例子,好比禁烟,我们国家在这方面做得不很好,禁烟其实是一个最好的预防疾病的措施,每年因为吸烟带来的疾病导致的损失,可能比从烟草税收里获得的收益要大得多。
    开个玩笑,我认为不应该把禁烟委员会设在卫生部门,应设在纪律监察部门,这样禁烟也许成效更大。
    所以,真正以预防和健康为主的医疗模式有赖于全社会的努力,这是十三亿人口的健康问题,需要政府下大力气去推,而不能只看到眼前的利益,更不是哪一个既得利益集团所能左右的。
    甚至要将健康教育的意识渗透到国民教育里面,纳入高考的模式里,这方面要花大力气去做。

      
      《同舟共进》:医疗改革中的效率与公平历来是一对矛盾,坚持了公平,有时会影响效率;讲究效率,可能又有失公平,这几乎是一个世界性难题,如何做到二者兼顾?
      姚志彬:医疗是人的生存权与健康权利的一个很好的体现,按马克思主义的观点,在这个问题上应该是人人平等的。
    医疗首先要讲究公平,只有公平的社会才能健康发展,但同时要兼顾效率。
    如果要举一个系数的话,我认为应该先讲公平,才讲效率。
    穷人的生命和富人的生命没有差异,两者的健康也应该没有差异,为什么要提倡医保的“三保合一”,就是要消弭医疗的不平等,体现医疗的公平性。

      医疗改革是世界性潮流,像美国的医改其实是医保制度的改革,他们大概还有约1/6的人口是没有医疗保障的,而有些国家实行的广东深圳专业医疗仪器造型工业产品设计国家食品药品监管局曝光一批劣质医疗器械是全民医保,如巴西、古巴。
    全民医保是全球发展的趋势,不管发达国家还是非发达国家,莫不如此。
    全民医保表面上看效率不高,但医疗是“无上限需求”,公平才是第一位的。
    医疗对政府来讲主要是?;?、保公平,应首先把基本医疗这一块做好、做实。

      
      《同舟共进》:医患关系是当前比较突出的社会问题之一,前段时间曾传出各地医院要设立“警务室”,引起民众诸多关注。
    请问“医患关系紧张”这一点是否被放大了?客观存在的“医患矛盾”应当如何化解?
      姚志彬:医患关系本来是一种相互协作,共同战胜疾病的战友关系,或者说是“鱼水关系”。
    现在“医患矛盾”加剧,这样的局面很不正常,令人痛心。
    其实,理性地分析原因,首先是医疗制度设计的缺陷,政府投入不足,让医生自己挣钱养医院,这条路很危险。
    其次,少数医务人员职业道德缺失。
    第三,新闻的商业化,部分媒体为获得社会公信力与道德优越感,争夺老百姓注意力,不惜大肆渲染,赚取同情心,这些都在不同程度上加剧了矛盾的发展。
    对于上述原因如不能认真对待,并有效制止,任其发展下去,将给整个医疗行业造成巨大的形象赤字和道德黑洞,行医环境和就医环境势必将进一步恶化。
    最终,受到更大伤害的是医患双方乃至整个社会。
    当务之急,应该做好以下工作:其一是制度的变革,即深化医药卫生体制改革,让医疗事业回归公益、回归基本、回归人文。
    其二是重构医学模式,走出技术崇拜的迷雾,将“生物-心理-社会-医学”的模式落到实处,即落实在制度层面,落实在行医、就医的行为层面。
    其三,加强医德医风建设,重铸医疗工作者的职业精神,重塑医生的职业形象和道德自觉。
    最后,还借此呼吁广大媒体能客观、理性地宣传报道医患纠纷,既要有效地监督医疗行为,也要从促进医患关系和谐的角度,多做正面报道。

      《同舟共进》:有读者指出,本刊关注思想性、政治性问题较多,关注民生还做得不够。
    作为全国政协常委和省政协领导之一,请问您对近年的《同舟共进》有何评价?下一步本刊在关注社会民生方面应当如何作为?
      姚志彬:《同舟共进》是一本很好的杂志,理性、思辨。
    思想性、政策性、历史性水平都很强,也敢于直言,是我很喜欢的一本杂志,每一期我都会很认真地阅读。
    下一步如果能在继续保持现有的先锋性和思辨性的同时,在关心公平正义,关注底层民众等方面投入更多版面和精力,一定能取得更大的成绩。
    ?!锻酃步贩缬昙娉?,越办越好。

      原载于《同舟共进》2012年第7期,转载请注明出处
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